PROTESI D'ANCA DI RIVESTIMENTO E RISCHIO METALLOSI
L'intervento di protesi di anca ha rivoluzionato, a partire dalla fine degli anni '60, la gestione dei pazienti anziani affetti da coxartrosi con ottimi risultati a lungo termine.
Non a caso l'intervento di protesi d'anca è stato definito in un editoriale pubblicato alcuni anni orsono su Lancet, l'operazione del secolo. Una parte non indifferente di questo successo si deve ai progressi della bioingegneria che ha permesso il continuo sviluppo di questa tecnologia. Ne è derivato, con il passare degli anni, che il range di età dei pazienti si sia progressivamente ampliato includendo da un lato soggetti sempre più giovani con elevate richieste funzionali, dall'altro soggetti anziani, ma ancora attivi e desiderosi di riacquistare una qualità di vita adeguata.
Ad oggi infatti la protesi totale di anca è una delle procedure di maggior successo in tutta la medicina. Ogni anno in Italia si effettuano più di 100.000 interventi di Protesi all'anca e il numero cresce al ritmo del 5% annuo e grazie ai nuovi materiali capaci di resistere efficacemente all'usura, aumenta il numero degli interventi nei giovani: ogni anno 20.000 protesi vengono impiantate nelle persone under 65 e 5.000 in pazienti con meno di 50 anni. Una protesi di anca è costituita tradizionalmente da 2 componenti, una femorale e una acetabolare, che comprendono ciascuna 2 elementi. La componente acetabolare è composta dal cotile, o coppa acetabolare, e da una coppa di diametro inferiore che si inserisce nel cotile (inserto); la componente femorale è costituita da uno stelo, che viene inserito nel canale femorale, e da una testina che si innesta sullo stelo e si articola con l'inserto acetabolare.
Le protesi di anca si distinguono in 3 categorie a seconda della tipologia di fissazione all'interno dell'osso: cementate, non cementate e ibride. Nel primo caso tra il tessuto osseo e la superficie del dispositivo impiantato viene inserito del cemento (polimetilmetacrilato) come materiale riempitivo; nel secondo, il dispositivo viene inserito direttamente a contatto con il tessuto osseo; nel terzo caso solo una delle due componenti (o il cotile o lo stelo) viene cementata. Un'ulteriore distinzione viene fatta in base al tipo materiale che caratterizza le superfici di accoppiamento tra la componente femorale (testina) e la componente acetabolare (inserto).
Le tipologie di accoppiamento attualmente disponibili sono: metallo/polietilene, ceramica/ceramica, ceramica/polietilene, metallo/metallo e, più raramente, metallo/ceramica. Per quanto riguarda le protesi con accoppiamento metallo/metallo (da qui in poi denominate come MoM dall'inglese Metal on Metal), se ne distinguono due tipologie:
1. Le protesi totali (THR dall'inglese Total Hip Replacement), composte da una testa metallica, uno stelo metallico e un acetabolo metallico (monoblocco o con un inserto anche esso in metallo);
2. Le protesi di rivestimento (HRA dall'inglese Hip Resurfacing Arthroplasty) in cui la testa femorale viene rifilata e ricoperta da una calotta metallica, mentre a livello dell'acetabolo viene impiantato un cotile metallico privo di inserto.
Consiglio Superiore di Sanità 20 luglio 2012
In seguito alla relazione della Direzione generale dei dispositivi medici, del servizio farmaceutico e della sicurezza delle cure (DGDMSFSC), avente per oggetto: “Richiesta di parere su protesi d’anca del tipo Metal on Metale” riportiamo per esteso i risultati ottenuti. “Nelle protesi d'anca con accoppiamento MoM può realizzarsi una usura delle superfici articolari che conduce alla produzione e all'accumulo di ioni metallo (Cobalto e Cromo) e di-detriti (debris) a livello dei tessuti peri-protesici. I pazienti che presentano un eccesso di particelle metalliche sviluppano una reazione da ipersensibilità di tipo infiammatorio che con il tempo può portare alla distruzione del tessuto osseo e peri-protesico.
Nel loro insieme queste alterazioni flogistico-necrotiche vengono indicate con gli acronimi ARMO (Adverse Reaction to Metal Debris) o anche (ALTR) "Adverse Locai Tissue Reactions" e comprendono:
1. Metallosi: già osservata in passato e dovuta all'usura del collo protesico o del contatto MoM
2. Pseudotumori: masse di tessuto a componente solida o liquida con ioni metallo
3. Aseptic Lymphocytic Vasculitic-Associated Lesions: alterazioni istologiche caratterizzate da necrosi, reazioni da detriti macrofagiche e a cellule giganti e reazioni linfocitarie perivascolari diffuse. La risultante distruzione di questi tessuti molli può condurre a dolore, fallimento della protesi e necessità di una successiva chirurgia di revisione. L'utilizzo dei moderni design di protesi d'anca offre ai chirurghi ortopedici una opzione affidabile per il trattamento dell'artrosi e di altre patologie dell'anca; tuttavia, come per la maggior parte delle procedure chirurgiche, è necessario il rispetto di corrette indicazioni cliniche per un esito positivo dell'intervento chirurgico.”
Controindicazioni:
• Dismetria arti inferiori >2 cm (impossibilità di ripristino off-set dell'anca)
• Eccessivo allineamento in varo del femore prossimale
• Significativa perdita ossea del tetto aceta bolare e inadeguato bone stock (impossibilità alla fissazione della componente acetabolare)
• Osteopenia severa e familiarità alla osteoporosi e osteopenia severa
• Necrosi avascolare della testa del femore (AVN) con coinvolgimento > 50% (secondo la classificazione di Ficat-Arlet) • Cisti multiple della testa del femore > 1 cm
• Insufficienza vascolare, malattie neuromuscolari severe e/o atrofie muscolari che possono compromettere la stabilità dell'impianto e il recupero post-operatorio
• Donne in età fertile (a causa dell'effetto sconosciuto del rilascio di ioni metallo)
• Insufficienza renale da moderata a severa
• lmmunosoppressione o assunzione di alte dosi di corticosteroidi
• Obesità (BMI > 35)
• Conclamata o sospetta ipersensibilità al metallo
Cosa devo fare se ho una protesi d'anca di superficie con accoppiamento metallo-metallo?
Consultare il proprio ortopedico o il proprio Medico Curante per ulteriori consigli se avete preoccupazioni riguardo la vostra Protesi d'anca o non sapete quale tipo di impianto avete.
Quali sono i segnali di allarme?
I pazienti con protesi in metallo-metallo dovrebbero sempre rispettare gli appuntamenti di controllo periodico come prescritto dal proprio chirurgo operatore.
Si consiglia di consultare il medico nei seguenti casi:
• Dolore all'inguine, all'anca o alla gamba.
• Gonfiore in prossimità dell'articolazione dell'anca e coscia
• Zoppia.
Questi sintomi non significano necessariamente che il dispositivo sta fallendo, ma hanno bisogno di essere indagati (non solo in queste tipologie di impianto).
Eventuali cambiamenti nella salute generale dovrebbero essere segnalati, tra cui:
• Dolore toracico o mancanza di respiro.
• Intorpidimento o debolezza.
• Cambiamenti nella visione o dell'udito.
• Stanchezza.
• Sensazione di freddo.
• Aumento di peso.
La nostra opinione
L'introduzione delle protesi MoM e’ stata motivata da possibili benefici derivanti da una minore usura risultante dal movimento relativo tra testa e cupola rispetto ad altri tipi di impianto; da un minore rischio di lussazione grazie alla possibilità di introdurre teste di diametro maggiore; dal minore rischio di rottura del dispositivo e infine da una maggiore conservazione del tessuto osseo a livello femorale quindi maggiore durata in virtù della maggiore conservazione anatomica, una funzione più fisiologica.
Noi riteniamo che fino a quando lo studio della tribologia non porterà alla ricerca di accoppiamenti diversi, eliminando ogni dubbio sulla potenziale tossicità e rischio per il paziente, sia preferibile utilizzare protesi classiche che ad oggi rappresentano ancora il gold standard della chirurgia protesica di anca.
Dr. Gabriele Tavolieri
Medico chirurgo, specialista in ortopedia e traumatologia